Βιολογικοί Παράγοντες και ΙΦΝΕ

10.01.09

ΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΣΕ ΠΑΛΙΕΣ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΣΤΗΝ ΙΔΙΟΠΑΘΗ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ (ΙΦΝΕ)

Μικρή ιστορική αναδρομή στη θεραπεία της ΙΦΝΕ

Η φαρμακευτική αγωγή της Ιδιοπαθούς Φλεγμονώδους Νόσου του Εντέρου (ΙΦΝΕ) ακολούθησε πολλά στάδια τα τελευταία πενήντα χρόνια. Η αρχή έγινε με την ανακάλυψη της σουλφασαλαζίνης το 1942 στη Σουηδία. Στη συνέχεια μια σειρά από φάρμακα σημάδεψαν τις δεκαετίες που πρωτοχρησιμοποιήθηκαν στην πάθηση: τη δεκαετία του 1950 τα κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη), τη δεκαετία του 1980 τα ανοσοκατασταλτικά/ανοσοτροποποιητικά φάρμακα όπως  η αζαθειοπρίνη (AZA), η 6-μερκαπτοπουρίνη (6-MΡ) και η κυκλοσπορίνη Α (CyA), τη δεκαετία του 1990 η μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ) και την τελευταία δεκαετία οι βιολογικοί παράγοντες που περιλαμβάνουν ειδικά βιομηχανοποιημένα αντισώματα έναντι του παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α (anti-TNFa/ Infliximab,Humira,Cimzia),μιας ουσίας που υπερπαράγεται σε καταστάσεις έντονης φλεγμονής ή καταστροφής κυττάρων ή ιστών. Η χρήση των βιολογικών παραγόντων σηματοδότησε μια πραγματική επανάσταση στον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΙΦΝΕ και βελτίωσε σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών μειώνοντας παράλληλα τους δείκτες νοσηρότητάς τους.

Ποιες είναι οι παλιές θεραπευτικές στρατηγικές στην ΙΦΝΕ;

Οι παλιές θεραπευτικές στρατηγικές στην ΙΦΝΕ είναι συνοπτικά οι παρακάτω:

Α) Κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη – μεθυλπρεδνιζολόνη- βουδεσονίδη)

Ο ακριβής μηχανισμός δράσης παραμένει άγνωστος. Είναι χρήσιμα για την επίτευξη ύφεσης, δηλαδή ηρεμίας της πάθησης, έχουν όμως πολλές παρενέργειες και θα πρέπει να αποφεύγεται -εάν είναι δυνατό- η μακροχρόνια χρήση τους. Θα πρέπει να συνοδεύονται από διαιτητικές οδηγίες για αποφυγή ζάχαρης και αλατιού. Η βουδεσονίδη (είδος κορτιζόνης) έχει λιγότερες παρενέργειες (π.χ δέρμα), αλλά είναι κατά 13% λιγότερο αποτελεσματική από τα συμβατικά κορτικοειδή για επαγωγή ύφεσης δηλαδή ηρεμίας της πάθησης,

Β) 5-Αμινοσαλικυλικά

Μοιάζουν χημικά αρκετά με την ασπιρίνη και έχουν αντιφλεγμονώδη αλλά μη επαρκώς διευκρινισμένη δράση. Είναι αποτελεσματικά στην ελκώδη κολίτιδα. Για τη νόσο του Crohn υπάρχουν αντικρουόμενες και μη επαρκείς μελέτες για την αποτελεσματικότητά τους. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες η μεσαλαμίνη (είδος 5-αμινοσαλικυλικού) έχει κάποια θέση στη θεραπεία συντήρησης, την πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου και πιθανά την πρόληψη της μετεγχειρητικής υποτροπής σε ασθενείς που έχουν ήδη χειρουργηθεί.

Γ) Αζαθειοπρίνη / 6-μερκαπτοπουρίνη (ΑΖΑ/6-ΜΡ)

Η ΑΖΑ/6-ΜΡ χρησιμοποιείται από το 1962 στη θεραπευτική. Ο μηχανισμός δράσης της είναι άγνωστος φαίνεται όμως πως έχει ανοσοκατασταλτική δράση και καταφέρνει να αδρανοποιήσει ένα είδος λευκών αιμοσφαιρίων και με τον τρόπο αυτό να επιτύχει ανοσοκαταστολή και ανοχή στην εντερική φλεγμονή. Η ΑΖΑ/6-ΜΡ είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική θεραπεία στην ΙΦΝΕ, μέχρι και σε 70% των ασθενών. Όμως, 30% των ασθενών δεν αποκρίνονται ή εμφανίζουν παρενέργειες, όπως αναιμία, άνοδο των ενζύμων του ήπατος, παγκρεατίτιδα, ή μια γενική δυσανεξία και δυσφορία στο πεπτικό σύστημα. Για τις περιπτώσεις γαστρεντερικής δυσανεξίας μπορεί να δοκιμαστεί εναλλακτικά η 6-ΜP. Ένας ειδικός έλεγχος σε ένα γονίδιο που ονομάζεται TPMT μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της τοξικότητας από το φάρμακο.

Δ) Μεθοτρεξάτη (ΜΤΧ)

Η ΜΤΧ είναι ανάλογο του φυλικού οξέος και έχει άγνωστο μηχανισμό δράσης. Θεωρείται ανοσοκατασταλτικό δεύτερης γραμμής, κυρίως για τη νόσο του Crohn. Η αποτελεσματικότητά της βρίσκεται υπό συνεχή αξιολόγηση, αποτελεί όμως σαφώς μια εναλλακτική λύση μετά την ΑΖΑ/6-ΜΡ. Η δόση επαγωγής (δόση για να επιτύχουμε γρήγορα την ύφεση των συμπτωμάτων) είναι 25 mg την εβδομάδα ενδομυϊκά ή υποδόρια για 12-16 εβδομάδες ακολουθούμενη από δόση συντήρησης 15 mg την εβδομάδα ενδομυϊκά ή υποδόρια ή από του στόματος (π.χ συνήθως κατά το Σαββατοκύριακο). Η ΜΤΧ έχει προβλήματα τοξικότητας. Για την πρόληψη τοξικότητας απαιτείται η χορήγηση 5 mg φυλικού οξέος ακριβώς την ημέρα μετά την χορήγηση της ΜΤΧ (π.χ κάθε Δευτέρα).

Ε) Κυκλοσπορίνη (CyA)

Είναι το λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενο ανοσοκατασταλτικό στην ΙΦΝΕ, ειδικά στην ελκώδη κολίτιδα, και έχει πολύ συγκεκριμένες ενδείξεις. Οι μελέτες δείχνουν ότι η χρήση της μπορεί να οδηγήσει σε ανταπόκριση σε κάποιες περιπτώσεις, αλλά αυτή η ανταπόκριση είναι πρόσκαιρη και κατά κανόνα γρήγορα ακολουθείται από υποτροπή με έντονα συμπτώματα. Η χορήγησή της απαιτεί επίγνωση της δυνητικής τοξικότητας, πάρα πολύ στενή παρακολούθηση του ασθενούς και μέτρηση των επιπέδων του φαρμάκου, δηλαδή της στάθμης του φαρμάκου στο αίμα.

Μια νέα θεραπευτική προσέγγιση στην ΙΦΝΕ: Οι βιολογικές θεραπείες (Infliximab, Adalimumab, Certolizumabpegol)

Οι βιολογικές θεραπείες αποτελούν σημαντική θεραπευτική πρόοδο για την εντερική και την περιπρωκτική (στην περιοχή του πρωκτού?) ΙΦΝΕ (Infliximab,αναμονή μελετών των υπολοίπων φαρμάκων) αλλά και τις εξωεντερικές (π.χ εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις, το δέρμα) που πολλές φορές συνυπάρχουν στους ασθενείς αυτούς.

Πριν την έναρξη των θεραπειών θα πρέπει να γίνει έλεγχος για ενεργό ή λανθάνουσα φυματίωση (δερματικό τεστ Mantoux, ακτινογραφία θώρακος και λήψη καλού ιστορικού του ασθενούς), διότι υπάρχει κίνδυνος αναζωπύρωσης παλαιάς λανθάνουσας φυματίωσης. Κατά τη θεραπεία θα πρέπει να στοχεύουμε στη δημιουργία συνθηκών βέλτιστης ανταπόκρισης (πιθανά να χρειαστεί συγχορήγηση ανοσοκατασταλτικών και πρέπει να διακοπεί το κάπνισμα) και την πρόληψη και αντιμετώπιση τυχόν αλλεργικών ή άλλων αντιδράσεων κατά τη χορήγηση. Όταν επιτύχουμε την ανταπόκριση, δηλαδή την ύφεση των συμπτωμάτων του ασθενούς θα πρέπει να στοχεύουμε στη διατήρηση της αποτελεσματικότητας, δηλαδή τη διατήρηση της καλής κατάστασης υγείας στην πορεία του χρόνου.

Ποιο τελικά είναι το καλύτερο φάρμακο για την ΙΦΝΕ;

Κανένα φάρμακο δεν αποτελεί την πλήρη και αιτιολογική θεραπεία της ΙΦΝΕ και για το λόγο αυτό είμαστε υποχρεωμένοι να αναζητούμε είτε την καταλληλότερη θεραπεία για τον συγκεκριμένο ασθενή, είτε να οδηγούμαστε σε συνδυασμούς φαρμάκων οι οποίοι θα μας εξασφαλίσουν το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα με την εξασφάλιση της λιγότερης δυνατής τοξικότητας. Το ζήτημα της αρχικής επιθετικής συντηρητικής θεραπείας με στόχο την επούλωση του εντερικού βλεννογόνου και τη γρήγορη επαγωγή της ύφεσης και της ηρεμίας από τα συμπτώματα της πάθησης είναι το ελκυστικό ζητούμενο. Θα πρέπει όμως να γίνουν περισσότερες μελέτες για να υποδειχθεί ο βέλτιστος τρόπος με τις υπάρχουσες ή τις τυχόν μελλοντικά διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές. Υπάρχουν μυστικά στη θεραπευτική στρατηγικής της ΙΦΝΕ; Γενικός κανόνας είναι να γνωρίζουμε καλά τις ενδείξεις, τις δυνατότητες, αλλά και τις παρενέργειες κάθε φαρμάκου.

Η επικρατούσα θέση είναι σήμερα ότι τα παρα- δοσιακά φάρμακα (κορτιζόνη, αμινοσαλυκιλικά) και τα ανοσοκατασταλτικά έχουν βασική θέση στην θεραπεία. Η κορτιζόνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για την επίτευξη ύφεσης, εάν δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί με άλλο τρόπο και στη συνέχεια να επιχειρείται η σταδιακή διακοπή της. Οι βιολογικοί παράγοντες πρέπει να χρησιμοποιούνται μετά από σαφείς ενδείξεις και τις γνωστές προφυλάξεις για τη φυματίωση. Το πλαίσιο συγχορήγησης ανοσοκατασταλτικών μαζί με τις βιολογικές θεραπείες βρίσκεται υπό αξιολόγηση σε κλινικές μελέτες και επί του παρόντος πρέπει γενικά να προτιμάται η συγχορήγηση και ιδίως κατά την περίοδο της αρχικής θεραπευτικής προσέγγισης. Τα φάρμακα στην ΙΦΝΕ δεν πρέπει να αλλάζουν εύκολα. Σε περίπτωση όμως τοξικότητας, παρενέργειας ή αναπο- τελεσματικότητας δεν θα πρέπει να υπάρχει δισταγμός για την άμεση αλλαγή του υπεύθυνου φαρμάκου, πάντοτε όμως με στρατηγικό σχεδιασμό και παράλληλη ενημέρωση του ασθενή.

Πώς θα επιτύχουμε το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα στην ΙΦΝΕ;

Η ΙΦΝΕ χρειάζεται πάντοτε τη χάραξη μιας στρατηγικής αντιμετώπισης για να επιτευχθεί το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Οι βασικοί στόχοι θεραπείας είναι η επαγωγή και διατήρηση της ύφεσης και η εξασφάλιση ποιότητας ζωής τους ασθενούς. Αν ο ασθενής χρειαστεί χειρουργείο, θα πρέπει να προηγηθεί κατάλληλη προετοιμασία (διατροφή, ψυχολογική υποστήριξη, σχέδιο δράσης πριν και μετά το χειρουργείο). Για το λόγο αυτό κεφαλαιώδους σημασίας είναι η πλήρης γνώση της πάθησης γενικά, αλλά και ειδικά στον συγκεκριμένο ασθενή. Η συνεργασία με άλλες ειδικότητες είναι βασικότατη ώστε να δημιουργηθεί μια ομάδα αντιμετώπισης. Για να μεγιστοποιηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια από τη χρήση των παραδοσιακών θεραπειών, αλλά και των βιολογικών παραγόντων επιβάλλεται τούτη να γίνεται μόνο από ιατρούς οι οποίοι ασχολούνται συστηματικά με την πάθηση και οι οποίοι έχουν τη θεωρητική γνώση και την κλινική εμπειρία όλου του φάσματος των θεραπευτικών επιλογών. Μέγιστη σημασία έχει, όπως σε όλες τις χρόνιες παθήσεις, η απόλυτη και αμοιβαία εμπιστοσύνη και συνεργασία με τον ασθενή, αφού προηγηθεί κατάλληλη και πλήρης ενημέρωση.

(Πηγή: Περιοδικό «Ευεξία & Διατροφή» του ΕΛ.Ι.ΓΑΣΤ., Τεύχος 32, Ιούλιος Αύγουστος 2008, Συγγραφείς: ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Χ. ΚΑΤΣΑΝΟΣ, Γαστρεντερολόγος και ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑΣ Β. ΤΣΙΑΝΟΣ, Καθηγητής Παθολογίας)